Inleiding

Deze vragenlijst is bedoeld om een algemene indruk te krijgen hoe het met u gaat.

Uw antwoorden worden door de mammacareverpleegkundige met u besproken.

Instructie

Wilt u op onderstaande ‘thermometer’ (de last-schaal) het getal (0-10) aankruisen dat het beste samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) heeft gehad op lichamelijk, emotioneel en praktisch gebied?
Wilt u op de volgende pagina aankruisen of u op de genoemde gebieden de afgelopen week (inclusief vandaag) problemen heeft ervaren? Als een probleem voor u niet van toepassing is, kunt u ‘nee’ aankruisen.

NB Er zijn geen goede of foute antwoorden. De eerste indruk is meestal de beste.

De Last-schaal

Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen?

Extreem veel last

G522 last-schaal welbevinden

Helemaal geen last

Specifieke problemen

Lichamelijke problemen

	Ja	Soms		Nee
Pijn	O	O		O
Misselijkheid	O	O		O
Vermoeidheid	O	O		O
Concentratieproblemen	O	O		O
Slaap	O	O		O
Duizeligheid	O	O		O
Benauwdheid	O	O		O
Dagelijkse bezigheden	O	O		O
Verminderde arm/schouderfunctie	O	O		O
Eten	O	O		O
Veranderde seksualiteit	O	O		O
Praktische problemen
	Ja	Soms		Nee
Dagelijkse zorg voor
de kinderen	O	O		O
Wonen	O	O		O
Financiën	O	O		O
Vervoer	O	O		O
Werk/school	O	O		O
Problemen met naasten
	Ja	Soms	Nee
Omgang met partner	O	O	O
Omgang met kinderen	O	O	O
Steun van de omgeving	O	O	O
Draagkracht van partner	O	O	O
Draagkracht van kinderen	O	O	O

Emotionele problemen

	Ja	Soms	Nee
Zorgen	O	O	O
Angsten	O	O	O
Prikkelbaarheid	O	O	O
Boosheid	O	O	O
Somberheid	O	O	O
Verdriet	O	O	O
Nervositeit	O	O	O
Eenzaamheid	O	O	O
Verlies	O	O	O
Veranderd uiterlijk Geestelijke problemen	O	O	O
	Ja	Soms	Nee
Zin van het leven	O	O	O
Vertrouwen in God/geloof	O	O	O

Andere problemen: ................................................................................

................................................................................................................

Ondersteuning

Zou u ondersteuning of hulp willen bij problemen die u aangekruist heeft?

O ja

O nee

Als u ‘ja’ heeft aangekruist, kunt u dan aangeven van wie u deze ondersteuning zou willen hebben?

O de mammacareverpleegkundige

O een andere hulpverlener, namelijk:

................................................................................................................

O ik weet het niet

Opmerkingen:.........................................................................................

................................................................................................................

Datum: ...................................................................................................

Deze gegevens worden ingevuld door de mammacareverpleegkundige.

Naam verpleegkundige:..........................................................................

Datum van invullen:................................................................................

Acties naar aanleiding van de ingevulde lijst:

O Vervolggesprek door mammacareverpleegkundige

O Doorverwezen naar:............................................................................

O Andere acties:.....................................................................................

................................................................................................................

Deze vragenlijst is gebaseerd op de ‘Distress Thermometer and Problem List’ van NCCN, USA.

Contact

Chirurgie
Mammapoli (B58)
Melden bij Meldpunt 2B
(024) 365 71 12
Bereikbaar van 8.30 tot 16.30 uur
mammapoli@cwz.nl

G522Laatst bijgewerkt op 2 februari 2026

Welbevindenmeter

Inleiding

Instructie

De Last-schaal

Specifieke problemen

Ondersteuning

Contact

Chirurgie

Inhoudsopgave