CWZ en de nazorg voor de oudere patiënt

Als u 70 jaar of ouder bent, is de kans groter dat u plotseling wordt opgenomen in het ziekenhuis. Dat is een ingrijpende gebeurtenis voor u en uw omgeving. U moet er rekening mee houden dat u bij ontslag uit het ziekenhuis te maken kunt krijgen met functieverlies. Op deze pagina informeren wij u over de werkwijze in CWZ en de nazorg voor de oudere patiënt.

In CWZ wordt bij alle patiënten van 70 jaar en ouder een screening op kwetsbaarheid gedaan. U bent kwetsbaar als u een verhoogd risico heeft op vallen, fysieke beperking, een delier (plotselinge verwardheid) of ondervoeding. Als uit de screening blijkt dat u kwetsbaar bent dan krijgt de transferverpleegkundige een seintje.

Op het moment dat de ontslagdatum bekend is:

• Beslist de arts op basis van de uitslagen van de onderzoeken en/of het resultaat van de behandeling en het verpleegkundig dossier hoe uw vervolgtraject na ontslag eruit zal gaan zien.

• Houdt de arts en/of afdelingsverpleegkundige met u en, indien gewenst of nodig, met uw familie een zorggesprek.

• Bezoekt en bespreekt de transferverpleegkundige met u de nazorg voor de oudere patiënt.

• Alle met u gemaakte afspraken worden vastgelegd in het patiëntendossier.

Na ziekenhuisontslag biedt de transferverpleegkundige en de wijkverpleegkundige een op maat gemaakt begeleidingstraject op basis van de behoeften van de patiënt.

Wanneer u weer thuis bent, krijgt u binnen 2 dagen bezoek van uw wijkverpleegkundige. Hoe vaak de wijkverpleegkundige u daarna nog bezoekt hangt af van uw behoeften en wensen. Gemiddeld bezoekt de wijkverpleegkundige u 4 tot 5 keer, verspreid over een periode van maximaal 6 maanden.

De wijkverpleegkundige:

• besteedt aandacht aan uw problemen;

• bekijkt samen met u of uw medicijnen juist zijn;

• bekijkt of u genoeg zorg heeft;

• neemt zo nodig contact op met andere hulpverleners, het ziekenhuis of uw huisarts;

• beantwoordt eventuele vragen.

Achtergrond informatie van de huisbezoeken

Tijdens het eerste bezoek ligt de nadruk op het controleren van de medicatieoverdracht, de voedingstoestand en of er behoefte bestaat aan zorg en hulpmiddelen.

Twee weken na ontslag uit het ziekenhuis heeft u vaak het leven enigszins weer opgepakt en is ook duidelijk wat nog niet zo goed gaat. In het ziekenhuis is het zorgbehandelplan opgestart tijdens behandeling van een vaak acute ziekte. Nu u weer thuis bent, staan wellicht andere problemen op de voorgrond.

Vaak heeft u 4 tot 6 weken na ontslag een poliklinische vervolgafspraak bij één of meer medisch specialisten in het ziekenhuis. De wijkverpleegkundige bespreekt tijdens dit huisbezoek het polikliniekbezoek desgewenst voor en maakt samen met u mogelijke vragen.

Als dit nog niet eerder aan de orde is gekomen bespreekt de wijkverpleegkundige met u, hoe het sociale netwerk eruit ziet, of u hiermee tevreden bent en of er nog mogelijkheden zijn tot verbetering. Ook wordt gekeken naar de activiteiten die u nog onderneemt of zou willen ondernemen. Verder wordt geïnventariseerd hoe het gaat met uw mantelzorger(s), of zij hun activiteiten goed kunnen uitvoeren of hulp of ondersteuning nodig hebben.

Afsluitend bespreekt de wijkverpleegkundige of er een vervolgtraject noodzakelijk is:

• Zo ja, dan neemt de wijkverpleegkundige contact op met degene aan wie de zorg zal worden overgedragen.

• Zo nee, dan wordt het traject van ontslag uit CWZ tot heden geëvalueerd en afgesloten.

Vragen

Heeft u nog vragen of wilt u meer informatie? Vraag het de verpleegkundige op de afdeling of neem contact op met het transferpunt zorg CWZ. Telefoonnummer 024 365 72 44 of via e-mail: transferpunt@cwz.nlmailto:transferpunt@cwz.nl.